從醫療產業到健康產業

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“企業所要達成的目標或使命，一定要落在企業以外的社會中。從創造顧客的角度來說，未來醫療機構的發展目標應該是，將醫療產業提升為健康產業。而這種轉變的實現，有賴于對整合和創新的深入思考?！鄙鐖F法人臺灣醫務管理學會理事長石曜堂在4月27日于臺北市召開的海峽兩岸醫院院長論壇上指出。

    該會議由浙江大學醫學院附屬第二醫院與臺灣醫務管理學會和臺北醫學大學聯合主辦。此次已是第二屆。在他看來，從當前到2020年，世界各個國家和地區所面臨的共同挑戰是“高齡少子”，即人口老齡化，而贍養老人的勞動力人口卻相對減少。在此背景下，對社會資源的高效調配和管理，遠比知識的掌握更加重要。傳統的醫療服務正在轉型成為以對人的全方位照護為目標的健康服務，這需要醫療行業整合全社會的力量，動用整個社會的文明成果，以醫院管理的創新來迎接老齡化挑戰。

更完整的健康照護

    每人每月僅需繳付有限的保費，即可享受全方位的醫療服務及保障，這是臺灣全民健保的核心內容。這項發起于1986年、正式開辦于1995年3月1日的社會福利政策，改變了臺灣民眾病而無醫的困境，同時也改變了臺灣醫療服務的格局，因其用相對低廉的消費提供了相對優質的醫療服務而廣受贊譽。

    然而，石曜堂卻表示，當前臺灣健康照護的最大問題，不在全民健保，而是在于“如何提供健康照護的系統”（見表1）。因為健康體系構建的目標應該是提升生命品質，而非僅注重生活質量。這一目標的實現有賴于涵蓋身體、心理與社會3個層面的全方位健康照護的提供。

    陳亮恭及其團隊構建的高齡友善醫療體系正是以上述理念為依據。作為臺北榮民總醫院高齡醫學中心主任，陳亮恭接診的多是高齡且患有多種疾病、反復就醫的患者。在他看來，老年患者之所以反復就醫，是因為缺乏一套由多學科共同制訂的個性化的整體照護計劃。

    “很多老年患者面臨兩種困擾，一種是不同科別的醫生，即使面對同一名患者，治療的目標都是不一致的。另一種是，醫療服務機構僅提供了針對疾病的改善措施，而忽略了社會因素導致的健康問題。面臨上述困擾的人群，正是高齡友善醫療體系的主要服務對象?！彼硎?。

    陳亮恭曾經接診過一名老年女性患者，當時患者不僅患有全身性疾病，而且由于輾轉求醫而出現了精神方面的癥狀，需要服用抗焦慮藥物。

    回顧病史，其實她最初只是單純的高血壓，由于血壓控制的不理想而求醫。一名心臟內科醫生給她開利尿劑降壓，卻沒想到她原有的輕微尿失禁因此加重。當她再去看泌尿科醫生時，醫生給了協助排尿的藥物，后者與之前的利尿劑相互作用，導致血壓更加不穩定，患者感到頭昏、口干舌燥，不得不去看神經內科醫生。神經內科醫生又讓她服用抗眩暈藥……最終，患者認為自己全身不適，久病難愈，從而出現精神癥狀，只好去看精神科。

    “這位老太太看了四五家不同的醫院、不同的醫生。每位醫生都不知她現在的癥狀是與前面的用藥有關聯的，沒有將提升患者的生命品質作為治療目標，而只是考慮屬于自己科別的治療目標?！标惲凉дJ為，醫療服務機構有必要結成一個團隊，由不同科別的醫生共同為這名患者制訂綜合的治療和護理計劃。

    在照護計劃制訂過程中，還要考慮與患者相關的社會因素。陳亮恭曾接診一名心力衰竭患者，雖然醫院為他制訂了完整的照護計劃，但仍然反復發病，反復住院。后來醫生們發現，患者出院后在生活上無人照料，是病癥反復的主要原因，因此院方主動聯系了社會福利團體，對患者的生活予以照料。

    “現在臺灣的健保，是依據患者治療的短期目標來評價和付費的?；颊咦≡菏中g，醫生只在意患者手術后的傷口是否愈合，而不會在乎患者半年后是否還活著?！标惲凉б憎年P節置換手術為例解釋，髂關節骨折的患者如果不進行妥善的照護，半年死亡率可達30%。這意味著很多患者花費巨資進行關節置換手術，腳都沒有踩到地上，人就埋到了土里，大筆手術費用從而浪費。如果患者去世前因為各種并發癥而反復就醫，還將花掉更多的錢。

    “因此重點不是手術，而是手術后如何為患者提供個性化的照護服務，保證患者有品質地生存?！?陳亮恭強調。從健保數據庫抽取數據，對接受傳統門診服務和整合式照護服務的兩組老年患者進行對比發現，患者每增加一歲，接受整合式照護的人，醫藥費的增加幅度小于前者，生活品質也有所提升?！安⒉皇呛玫恼兆o就一定要用更多的費用購買，對流程的科學設計可以降低費用，提升品質?！标惲凉Э偨Y道。

    提及推行該模式所遭遇的困難，他幽默地表示：“現在是第一線的醫務工作者愿意推行，但不同層面的管理者態度卻不同。對醫院院長來講，節約健保費用意味著醫院收入減少。因此，整合到最后一步，需要健保站出來，改進支付制度。盡管與健保局‘握手’是有風險的，但我們仍然在與他們協商，試圖推動制度的改變?！?/font>

更廣泛的遠程醫療

   盡管將IT技術帶入醫療照護領域是一件困難的事情，但由此實現的遠程醫療照護卻為醫療服務向健康管理的轉型提供了便利（見表2）。

    據“臺灣衛生署國合處” 處長許明輝介紹，當前臺灣已經在嘗試用遠程醫療為居家患者及高危人群提供個性化服務了。比如當空氣質量惡化時，通過手機短信，通知哮喘病患者近期不要外出；當氣溫較低或變化較大時，通知高血壓患者做好防范；以及對出院患者進行遠程隨訪等。

    遠程醫療更主要的作用是節約醫療資源及整合不同醫療機構。在實施遠程醫療前，臺灣很多山區或島嶼的居民患病，只能通過急救直升機將患者接到大城市就診。雖然此舉非常便捷，但卻耗費了大量的社會資源，因為事后發現，很多患者的病情并沒有自我感知的那么嚴重。

    為此，當局安排急診科醫生在臺北的消防部門24小時值班，當有山地或島嶼報告有患者需要救援時，值班醫生將打開視頻設備進行遠程會診，判斷該患者是否有必要接到臺北的醫學中心就醫，此舉大幅降低了急救費用。

    不僅如此，臺灣還在梨山等人煙稀少的高海拔地區設立衛生站，配置簡易的PACS系統。一旦當地居民有需求，衛生站的醫生將為其拍片并傳輸到對應的大醫院進行診斷。山上的醫生則依據報告對患者進行救治。許明輝表示，當前臺灣相關部門正在嘗試建立完整的影像診斷數據庫，患者在任何地方拍一張CT，都可以通過健?？ㄔ谄渌t療機構讀取。未來影像診斷還會擴大應用到其他檢查項目。

    更廣泛的醫療整合，還將一些非醫療機構納入其中。在臺灣，很多老人住在安養中心，與醫院的護理之家相比，安養中心的醫療護理水平有待提高。于是，一些安養中心與醫院的護理之家之間建立了網絡，護理之家的臨床藥師每周只要花一兩個小時為對應的安養中心的老人看藥歷，而醫生則可以幫助安養中心判斷哪些患病的老人應該轉入醫院治療。

    據許明輝介紹，在英國，遠程醫療的觸角還延伸到了居家生活的老人。比如在獨居老人的床上和房間安裝感應裝置，老人一下床，信息系統馬上感應到他的活動，然后自動將房間的燈點亮，以防老人跌倒。如果老人離床一定時間仍未返回，信息中心的警報會響起，調度員便會派遣相關人員去老人家中查看。

    作為大陸醫院管理者的代表，浙江大學醫學院附屬第二醫院（下稱“浙醫二院”）院長王建安介紹了四級醫療網絡服務體系在該院的構建情況。

    為了將最優質的醫療資源提供給最需要的患者，浙醫二院一手連接美國加州大學洛杉磯分校、梅奧診所等國際先進的醫療機構，一手連接大陸縣市級醫院，并由后者與鄉鎮醫療機構建立聯系。整合的內容既包括較為傳統的醫學教育、遠程會診，更利用先進的傳輸設備實現了影像、病理，甚至心臟聽診等的實時遠程診斷?！按箨戇h程醫療服務的市場非常大。因為有70%的人口分布在縣城和農村，但80%的優質醫療資源卻集中在大城市?；鶎俞t療機構的能力建設不是硬件建設能夠解決的，他們可能有很好的房子和設備，卻沒有優秀的人才，因此更需要發揮遠程醫療的作用?！蓖踅ò脖硎?。他預測，未來的醫療服務一定是既有實體化的以醫院為中心的模式，又有虛擬的遠程服務模式。后者既可以為大部分的患者提供高質低價的遠程醫療服務，又可以將必要的疑難重癥患者轉到實體的醫療中心診治，從而達到分診的目的。

    在實現遠程醫療的過程中，臺灣和大陸面臨著很多共同的難題，比如醫療保險支付制度是否與遠程診療模式相適應、不同醫療機構在線服務標準的統一和責任界定。

    在與一些國外醫院進行遠程合作之前，浙醫二院在服務標準和責任界定方面進行了大量的調研和談判，最終形成了非常細致的文本，并不斷完善，同時也在推動新的醫療服務項目的設立、定價和醫保支付方式改革，以及醫生多點執業的新規?！拔覀円I未來，通過不斷地與當局溝通，推動遠程醫療的普及?！蓖踅ò脖硎?。

更科學的醫院管理

    組織越龐大，便會越官僚。醫療服務體系的不斷延伸、新的理念和技術的不斷植入，都給醫療機構的管理提出新的要求。在臺灣奇美醫學中心院長邱仲慶看來，未來醫院管理的核心目標是形成有效的團隊共識和合作。

    他認為，有效的團隊合作，并不是簡單的制度或流程的建立過程，更根本的是形成團隊統一的利益和價值觀念。只有整個團隊建立共同的愿景，并在同一愿景下不斷地集體學習和超越，才能夠最大限度地發揮團隊的集體智慧。

    “參照梅奧診所（見圖2）的經驗，一個真正的團隊應該是一個有機體，醫生并不覺得孤立無援，而是可以找到各方面的專家，共同解決問題?！鼻裰賾c表示。

   在這樣的管理目標要求下，醫療機構領導者也必須改變自己。臺北醫學大學董事長李祖德認為，共識已經成為機構運作的指南針，今日機構的領導人必須是具有“共識營造力”的跨領域專業人才，善于將科技與人性兩大因素有機結合。

    除了在機構中營造共識，為了順利達成目標，領導者還應該善于培養意見不同者共同完成目標的能力，同時規劃能保持已完成績效的繼任者。只有這樣，機構才能真正贏得競爭力（見圖3）。

    浙江省臺州醫院院長陳海嘯致力于推行臨床路徑來提升醫院的整體醫療品質。在推行過程中他發現，院長去和臨床一線的工作人員溝通，存在一定的障礙?！芭R床路徑是一個前線，是人人必須參與的事情，而由院長去推動，員工會反感，總覺得是院長在壓他。而由年輕的、一線的人員組成團隊，去推動臨床路徑的落實，效果就比較好?！?/font>

    所以，臺州醫院集團將臨床路徑的評估權和信息披露權交給由年經人組成的團隊，通過客觀的評估和信息披露來引導激勵管理層。

    同時，在臨床路徑的推行過程中，陳海嘯還注重讓更多人參與制度的建設，從而使團隊更容易達成共識。

    其實，臨床路徑在臺州醫院的推行過程中，陳海嘯所做的種種努力正是一種共識營造的過程?！拔磥砦覀兿ＭR床路徑推行的方法，將醫院和社會的各種資源都整合在一起，共同為患者造福，打造一條真正的醫療高速公路?！标惡[總結。